イベント申込

Q1.イベント名をご入力ください。

*イベント名

Q2.氏名をご記入ください。

*氏

*名

Q3.連絡がつきやすい電話番号をご記入ください。

*電話番号

Q4.連絡がつきやすいメールアドレスをご記入ください。

*メールアドレス

*メールアドレス（確認用）

Q5.ご住所をご記入ください。

郵便番号

都道府県

市町村区

番地

Q6.生年月日をご記入ください。

- 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 　年　 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月　 　日

Q7.三原市への移住に関して、気になっていることを教えてください。*

仕事
住まい
子育て
医療
地域の雰囲気
島で暮らしたい
海の近くで暮らしたい
高原で暮らしたい
農業をしたい
古民家で暮らしたい
その他　

Q8.移住についての気持ちを教えてください。*

すぐにでも移住したい
1年後くらいに移住したい
３～５年後くらいに移住したい
いつかは移住したいなと思っている
二拠点生活を検討している
ワーケーション先を検討している

Q9.そのほか、ご不明点・ご意見・ご要望がありましたらご記入ください。